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IBERIA FLIGHT IB6463 ACCIDENT IN QUITO,EQUATOR
AIRBUS FLIGHT SAFETY DEPARTMENT TOULOUSE
ACCIDENT INFORMATION TELEX - ACCIDENT INFORMATION TELEX
SUBJECT: IBERIA FLIGHT IB6463 ACCIDENT IN QUITO, EQUADOROUR REF: IBE IB6463 AIT N°2 dated 18 December 2007PREVIOUS REF : IBE IB6463 AIT N°1 dated 12 November 2007
This AIT is an update of AIT IB6463 N°1 regarding the A340-600 accident during landingon runway 35 at Quito, Ecuador, on the 09th of November 2007 at 17:10 local time.
The data which follows has been approved for release by the commission ofinvestigation led by the Ecuador Investigation Authorities.
The analysis of available data, including the accident recorders (DFDR & CVR),indicates the following sequence of events.
IB6463 was approaching on ILS 35 to Quito airport. Latest reported information to thecrew during the final approach were:- wind 170/06;- visibility 3000m;- wet runway.
The Captain was the Pilot Flying (PF).
Quito runway 35 altitude is 9198ft. The total runway length is 3120 m. The LandingDistance Available (LDA) is 3120 m. The runway is equipped with a PAPI. However thisrunway has an ILS displaced threshold of 510 m (remaining LDA for ILS approach isthen 2610 m).
The CVR records confirm the crew intent was initially to follow the ILS until sufficientvisual references were available, then to leave the Glide Slope to visually capture andfollow the PAPI path and use the full runway for landing.
The approach was performed with both AP1&2 engaged in LOC and GLIDE trackmodes, A/THR engaged in managed speed mode. Till touchdown, A/THR maintainedthe VAPP. For final approach, the aircraft was configured to land (gear down, auto-brakeset to HIGH, ground spoilers armed, flaps fully extended). Landing weight was 249t,Vapp 151 kt. Given the altitude and the tailwind, the True Air Speed was 181kt and theGround Speed 189kt.
While AP 1+2 were engaged, the aircraft remained stabilized on the LOC and GLIDE.Runway 35 was in sight just prior to minimum, DA(H) being 9850ft(652ft).
AP 1+2 were disconnected at the minimum. The PF applied nose-down stick inputs toreach the PAPI flight path. This resulted into an increased rate of descent above1400ft/mn between 450ft and 150ft radio-altitude. The GPWS "SINK RATE" warning wastriggered at 270ft radio-altitude, it was followed by transient nose-up inputs from the PF.The "SINK RATE" warning was triggered again below 50ft AGL.
The touch-down occurred at about 200m after the full runway threshold (remainingdistance was 2920 m).
The landing was extremely hard (more than 3g vertical acceleration, about 19ft/sec1100ft/mn), which lead to:
- Breakage of the lower articulation link of both Main Landing Gear (MLG);
- Abrupt derotation of both bogie beams;
- Burst at impact of all 4 MLG front wheels;
- And damage of the wiring looms of RH and LH boogie proximity sensors that areused to detect the GROUND condition hence allowing engine thrust reversersdeployment.
As a consequence of the 4 MLG front wheels burst, the AUTO BRAKE function was lost.
At touchdown, engine throttles were retarded to idle thus A/THR disengaged, and theground spoilers deployed immediately.
The thrust reversers were selected but did not deploy because the GROUND conditionmonitored by the Engines Control Computers was not fulfilled due to the abovementioned sensors loom damage. For the same reason, engines stayed at FLIGHTIDLE instead of GROUND IDLE.
Full manual braking was appl ed 5 seconds after touchdown for the whole rollout. Theaverage deceleration achieved during this landing phase was 0.15g.
It was consistentwith:
- the wet condition of runway;
- the 4 MLG front wheel tyre burst;
- the non-deployment of the engine thrust reversers.
The runway overrun occurred at 85kt in a right turn sideslip attitude resulting from rightrudder pedal inputs. The aircraft finally came to a rest at about 200m from the runwayend. All passengers and crew members were safely evacuated.
At this stage of the investigation, Airbus reminds operators to comply with StandardOperating Procedure to achieve stabilized approach conditions. Go-around must beinitiated if the stabilized conditions are not met at defined altitudes.
Further update will be provided through the normal communication channel tocustomers.
YANNICK MALINGE
VICE PRESIDENT FLIGHT SAFETY
AIRBUS
PORTUGUÊS
A transição do vôo por instrumentos para vôo visual é arriscada e o pouso com vento de cauda, aumenta a sensação de maior velocidade e a preocupação do piloto em aproveitar o máximo o tamanho da pista disponível para o pouso. A parte da pista antes da cabeceira oficial para aproximação ILS, incita frequentemente o Pilot-Flying tentar alcançar a Trajetória do PAPI o mais rápido possível, resultando no afundamento e aceleração vertical abrupta da aeronave.
A variação do comprimento e largura de uma pista não familiar, pode conduzir a percepções errôneas da altitude da aeronave acima da superfície da pista. Uma pista relativamente larga, pode dar a ilusão de que a aeronave está abaixo de uma trajetória normal de planeio. Inversamente, uma pista estreita, pode dar a ilusão de estar alto.
Luzes de aproximação por instrumentos NÃO fornecem adequada orientação para o piloto, durante aproximação por instrumentos com baixa visibilidade.
Estudos têm demonstrado que o súbito surgimento das luzes de pista quando a aeronave está nos mínimos ou perto dos mínimos meteorológicos, em condição de limitada visibilidade, frequentemente dá ao piloto a ilusão de estar alto. Os mesmos estudos também demonstram que quando as luzes de aproximação tornam-se visíveis, pilotos tendem a abandonar a trajetória ESTABILIZADA da rampa eletrônica de planeio, ainda ignora seus instrumentos de vôo e sujeitam-se a confiar nas pobres deixas visuais.
Uma outra situação similar ocorre quando um piloto voa penetrando de cima, um nevoeiro de superfície. Se o piloto inicialmente vê a pista ou as luzes de pista, estas deixas visuais, tendem a desaparecer quando o piloto entra no banco de nevoeiro. A perda destas dicas visuais frequentemente induzirá à ilusão ou sensação de estar subindo. Estas situações de dicas errôneas, convencem o piloto de que a aeronave está acima da trejetória normal da rampa de planeio e geralmente resulta numa reação instintiva de empurrar a aeronave para baixo, sobrevindo um aumento na razão de descida e um pouso brusco.
Como as luzes de aproximação são usualmente avistadas quando a aeronave já está perto do solo em limitada visibilidade, um aumento na razão de descida durante a aproximação final, quando a aeronave está muito próxima do solo, pode criar uma situação na qual suficiente sustentação, não pode ser gerada para interromper a razão de descida quando o piloto imagina que ele ou ela fará um pouso curto.
Um método recomendado para precaver-se contra uma perigosa alta razão de descida e um pouso brusco, é manter contínua verificação cruzada ( cross-check) do GSI ( = Indicador da Rampa de Planeio ) ou do FD (= Diretor de Vôo) e prestar contínua atenção às instruções do controlador de tráfego aéreo bem como indicações do VVI (= Indicador de Velocidade Vertical) e ADI (= Indicador do Diretor de Atitude).
Uma outra situação potencial de mergulho, ocorre quando o piloto tenta pousar dentro dos primeiros 150 a 300 metros da pista após sair da camada de nuvens. Neste caso, o piloto pode tentar estabilizar um perfil visual similar ao que é frequentemente usado. Estabilizando o perfil visual usualmente envolve redução de potência e mudança de atitude para mirar a aeronave em alguma marca perto do fim da pista. Nesta manobra o piloto pode tentar usar tanto mais de pista disponível quanto possível, por motivo da pista ser curta ou devido as condições pobres de frenagem. O mergulho não é recomendado em virtude da alta razão de afundamento e pobre relação potência/sustentação poder ser desenvolvida. Isto pode causar variação vertical ou pousos bruscos.
Baseie sua decisão de pouso de acordo com o ponto de toque normal na pista, conforme a aproximação por instrumentos e se a distancia de parada na pista for insuficiente, prossiga para o aeroporto de alternativa.
A pista de Congonhas (SBSP), São Paulo, está agora com as cabeceiras deslocadas 150 metros à frente.O mesmo poderá ocorrer numa condição de pouca visibilidade. O que é bastante frequente na terminal São Paulo. A situação seria pior em Congonhas, pois a pista não tem área de escape.
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